– Citológicos
– Histopatológicos
– Virológicos
– Bacteriológicos
– Parasitológicos
– Toxicológicos
Relacionando os achados macro e microscópicos com os dados da história do paciente, pode-se então estabelecer a causa da morte, a doença de base e outras patologias existentes.
• Essa tríade (macroscopia, microscopia e história clínica) é imprescindível para o esclarecimento do caso.
Exame
necroscópico, necroscópia, autópsia, autopsia, necropsia, necropsia,
tanatoscopia, autósia, são todos termos sinônimos utilizados para
definir o exame externo e interno do cadáver realizado com o objetivo de
definir a causa da morte do indivíduo, tanto do ponto de vista médico
quanto do ponto de vista jurídico.
O médico legista, o patologista e o
técnico em necropsia não podem deixar de considerar o trauma que
representa a necrópsia para os familiares do morto, e a eles toda
atenção e respeito devem ser dados, incluindo a preocupação de não
mutilar o cadáver.
A necrópsia não serve apenas para identificar a
causa do óbito, ou apenas para finalidade médico-legal como muitos
pensam. Ela tem diversas outras funções:
• Controle de qualidade do
diagnóstico e do tratamento, através do conhecimento, por parte da
equipe que atendeu o paciente, dos achados da necrópsia, visando
identificar possíveis erros e suas causas, buscando sua correção, para
que não se repitam em outro paciente.
• Material para ensino dos
residentes, alunos e professores. A correlação clínico-patológica
realizada durante todas as etapas da necrópsia é um excelente exercício,
trazendo um aperfeiçoamento crescente em todas as áreas da Patologia.
Fornece também "peças" que são fixadas em formol e utilizadas no ensino.
•
Fonte de informação para a Secretaria de Saúde, permitindo a feitura de
estatísticas precisas sobre as doenças mais freqüentes, o que influi na
política de saúde do Estado e do Município.
• Material para pesquisa.
• Reconhecimento de novas doenças e de novos padrões de lesão.
• Reconhecimento do efeito do tratamento na evolução da doença.
• Esclarecimento de casos sem diagnóstico clínico firmado ou naqueles em que a morte do paciente foi inesperada.
• Casos suspeitos de doença ambiental ou ocupacional.
Desta forma, existem dois tipos básicos de necropsia: a necropsia médico legal e a necropsia clínica
EXAME
EXTERNO:
São inspecionadas todas as regiões do cadáver, de forma a
identificar características externas relacionadas à causa da morte.
Desta forma, são descritos e relacionados pelo medico legista, com a
ajuda do técnico em necropsia, os orifícios de projéteis de armas de
fogo, ou perfurações causadas por instrumentos perfuro-cortantes, assim
como escoriações, fraturas, equimoses, etc.
EXAME INTERNO:
Com o
cadáver em decúbito dorsal, um cepo de madeira é colocado sob a nuca, e
inicia-se uma incisão bimastóidea vertical, tendo o cuidado de
desvia-lo se porventura houver alguma lesão traumática em seu caminho.
Rebatem-se para frente e para trás os retalhos do couro cabeludo,
utilizando-se uma rugina. Em seguida, retira-se o periósteo da calvária,
desinserindo e rebatendo os músculos temporais. Depois serra-se a
calvária em sentido horizontal, com o cuidado de não aprofundar-se em
demasia, para não lesarem os planos mais profundos. A serra mais
indicada é a do tipo Stryker, própria para ossos, mas também podem ser
utilizadas serra de gesso ou até mesmo serras manuais.
Retirada a
calvária, é feita a retirada das meninges, cortando-se a dura máter
rente ao corte de serra da calvária. O encéfalo é então tracionado
levemente para trás, até se expor a tenda do cerebelo, que é
seccionada.. Também deve ser seccionada neste momento a medula espinhal.
Desta forma todo o encéfalo é liberado, sendo retirado para exame.
Geralmente após a inspeção do encéfalo, nele são realizados vários
cortes transversais, geralmente feitos com a faca de Collin. Na base do
crânio, é descolada toda a dura –máter, para se examinar todas as fossas
cranianas.
Após o exame do crânio, é feita uma incisão
biacrômio-esterno-pubiana, ou mento pubiana, tendo novamente o cuidado
de desviar a incisão de quaisquer lesões encontradas no caminho.
Rebate-se toda a musculatura do tórax lateralmente, deixando as costelas
expostas. A articulação costoclavicular é separada com o bisturi, e as
demais costelas são quebradas com o uso do costótomo, procedendo assim a
retirada do plastrão costal (ou condroesternal). A parte abdominal deve
ser aberta tendo o cuidado de não se aprofundar demais o corte para não
perfurar as alças intestinais.No abdomem, a incisão deve se desviar do
umbigo.
Após as cavidades estarem expostas, inicia-se o exame dos
órgãos internos. Como se trata de uma necropsia médico-legal, o
interesse maior está em identificar e descrever as lesões que foram
encontradas: fraturas, hematomas, e também deve se proceder a retirada
de projéteis (se houver), e também a determinação da trajetória dos
mesmos. Se houver sangue na cavidade torácica (hemotórax) ou abdominal
(hemoperitônio), o mesmo deve ser retirado e seu volume dever ser
medido.
Se porventura algumas alterações foram encontradas em
certos órgãos (edema pulmonar, antracose, etc) elas também devem ser
descritas no laudo cadavérico. Porém, lembrando que o objetivo desta
necropsia está relacionado ao seu aspecto jurídico.
A cavidade
vertebral não é aberta na necropsia médico-legal, exceto quando existem
traumatismos (traumatismo raqui-medular) ou quando nela se alojam
projéteis.Neste caso, ela é aberta da seguinte forma: após ser feita uma
incisão nos processos espinhosos, a pele é rebatida juntamente com os
planos musculares, até serem expostas as lâminas vertebrais. As lâminas
então são serradas de um lado e de outro, até serem retiradas em
conjunto, expondo-se a dura máter.
Após estes exames, os órgãos que
porventura foram retirados (de acordo com a técnica de necropsia
utilizada) são colocados novamente no cadáver, e o mesmo é totalmente
suturado e limpo pelo técnico em necropsia. Um importante detalhe que
não pode ser esquecido é a identidicação correta do cadáver no final da
necropsia, com a etiqueta sendo presa no seu pé.
Cada serviço de
Patologia tem sua própria técnica de necrópsia, que na verdade é
variante de uma das quatro técnicas básicas - de Virchow, Ghon, M.
Letulle e de Rokitansky.
Técnica de Virchow
Em 1874, o
Dr Rudolf Virchow, médico polonês, padronizou a técnica de necrópsia,
cuja base é utilizada até os dias atuais. Ele fundou as disciplinas de
patologia celular e patogia. Na técnica de Virchow os órgãos são
retirados um a um, são pesados e examinados separadamente. A abertura
do tórax e abdome é a padrão (biacrômio esterno pubiana) e a do crânio,
também (bimastóidea vertical). Após o exame dos órgãos, eles são
colocados novamente dentro do cadáver.
Técnica de Rokitansky
Carl
Rokitansky (1804-1878) estabeleceu as bases estruturais das doenças e a
técnica de necropsia com o estudo sistemático de cada órgão. Em 1866, já
tinhafeito mais de 30 mil necropsias. Na sua técnica, os órgãos são
examinados “in situ”ou seja, dentro do cadáver, um a um. Desta forma,
nesta técnica são realizados vários cortes em todos os órgãos internos,
para depois eles serem retirados, um por um. Observe que esta técnica
possui uma grande semelhança com técnica de Virchow, com a diferença de
que na de Virchow os órgãos são retirados um a um para depois serem
examinados, enquanto na de Rokitansky os órgãos são examinados ainda
dentro do cadáver, para depois serem retirados , também um por um.
Técnica de M. Letulle
Na
técnica de M.Letulle, é feita a evisceração (retirada das vísceras do
cadáver) através de um único bloco. Esta retirada se dá, na parte
torácica e abdominal da seguinte forma: a pele abaixo da região
mentoniana é rebatida, juntamente com os planos musculares, e é feito um
corte nos músculos localizados abaixo da língua. A língua então, será
tracionada em sentindo antero-inferior, e o técnico também irá começar a
dissecar os músculos da região cervical, liberando a traquéia e o
esôfago, que virão juntamente com a língua. A dissecação deste conjunto
continuará a ser feita, sendo que o mediastino posterior será descolado
da coluna vertebral, e os pulmões, liberados. O diafragma então será
cortado na sua porção mais posterior, e o fígado será liberado
juntamente com o pâncreas e o estômago. O intestino delgado e o grosso é
então descolado da parece abdominal, através da secção do mesentério.
No final do intestino grosso, é feito um nó-duplo, para evitar o
vazamento do conteúdo intestinal quando o corte final for feito. Os rins
também são retirados quando o intestino está sendo descolado.
Técnica de Ghon.
Na
técnica de Ghon, a evisceração se dá através de monoblocos de órgãos
anatomicamente e/ou funcionalmente relacionados. Abaixo estão descritas
as etapas da necropsia clinica utilizando a técnica de Ghon:
Remoção
do cérebro:
A incisão no couro cabeludo deve se iniciar a 1-2 cm atrás
da borda inferior da orelha direita, se estendendo pela convexidade do
crânio até alcançar o ponto correspondente contralateral. As duas partes
devem ser descoladas da calota craniana e rebatidas, a anterior até
próximo das órbitas, e a posterior até a protuberância occipital. Caso
os cabelos sejam longos, devem ser enrolados e protegidos. Há duas
maneiras de se abrir a calota craniana de adultos: (1) fazer uma única
incisão circular 5 cm acima das órbitas e 2 cm acima dos ouvidos. É
prática, mas tem a desvantagem de permitir o deslocamento da calota após
o fechamento do couro cabeludo, desfigurando o corpo; (2) fazer três
incisões - a primeira desde o ponto retro-auricular até a região
occipital alguns cm acima, a segunda, semelhante do outro lado, e a
terceira, ligando os dois pontos retro-auriculares, passando pela região
frontal. É um pouco mais trabalhosa, mas dá melhor resultado estético. A
serra não deve cortar completamente o osso - a tábua interna deve ser
quebrada com formão e martelo. Faz-se isso para evitar lesões do
cérebro, além da borda irregular formada fornecer pontos de fixação para
a calota após o fechamento. Não se precisa quebrar toda a
circunferência da calota com o martelo e formão, basta quebrar 3 a 4
pontos e inserir o formão fazendo pressão para baixo e para os lados
simultaneamente que o restante do osso vai se quebrar. Feito isso,
utiliza-se a extremidade em gancho do martelo e puxa-se a calota.
Deve-se então examiná-la procurando áreas de fratura, hematomas e lesões
líticas (aparecem como áreas mais transparentes quando a calota é
colocada contra a luz, geralmente causadas por destruição óssea por
tumores, como o mieloma múltiplo e metástases). O próximo passo é a
inspeção da dura máter, membrana que reveste o cérebro, e a abertura do
seio sagital. Retira-se a dura máter cortando-a com a tesoura seguindo
as linhas de incisão da calota e seccionando-se a foice do cérebro, sem
no entanto soltá-la totalmente atrás. Agora há exposição da convexidade
cerebral. Para soltar o cérebro deve-se introduzir os dedos indicador e
médio esquerdos entre os lobos frontais e a dura máter e tracioná-lo
delicadamente para trás, até se ver os nervos ópticos, que devem ser
cortados o mais distante posssível.
Continua-se tracionando o cérebro
posteriormente até se seccionar os nervos cranianos e as artérias
carótidas internas. Depois afasta-se os lobos temporais e corta-se a
tenda do cerebelo próximo a sua inserção óssea. O último passo é cortar
os nervos cranianos restantes e a medula espinhal o mais profundo
possível. O cérebro está solto, e deve ser retirado com a mão esquerda
apoiando a convexidade e os dedos médio e indicador direitos em torno do
tronco cerebral, puxando-o para fora. Após a retirada do encéfalo,
deve-se examinar a base da caixa craniana, com a abertura dos seios
venosos e retirada da hipófise. Se houver suspeita de fratura de ossos
da base do crânio a dura máter basal deve ser retirada. Para não haver
autólise das porcões mais internas do cérebro, este deve ser o primeiro
órgão a ser retirado e examinado, sendo colocado imediatamente em uma
cuba grande cheia de solução de formol a 30%, suspenso por um fio
passando sob a artéria basilar, para ser seccionado posteriormente.
Remoção
da hipófise:
Secciona-se o diafragma da sela túrcica em toda sua
extensão. A ponta do formão é colocada na borda posterior, e martela-se
orientado para trás; visualiza-se a hipófise, que então é dissecada e
retirada. A hipófise também pode ser retirada envolta pelo arcabouço
ósseo (em casos de tumores hipofisários, por ex.), bastando serrar os
ossos da base do crânio em torno da hipófise formando um pentágono com o
ápice voltado para frente. A hipófise deve ser colocada em um pequeno
frasco tampado contendo formol a 10% e colocado dentro da cuba com o
cérebro.
Remoção da medula espinhal:
Pode ser feita por via
posterior, colocando-se o corpo virado de costas e abrindo-se a pele ao
longo da coluna vertebral, que então é seccionada nos processos
laminares, expondo a medula nervosa. É mais trabalhosa e tem o
inconveniente de poder dar saída a líquidos quando o corpo é colocado em
decúbito dorsal. A técnica mais comum e prática é a por via anterior:
após a evisceração coloca-se um suporte de madeira sob a região torácica
média, causando retificação da coluna torácica e hiperextensão do
pescoço. Faz-se um corte transversal com a serra no corpo vertebral mais
alto possível. A este corte seguem-se vários pequenos cortes
longitudinais alternados e descendentes em ambos os lados da coluna.
Tais cortes passam um pouco além da articulação costo-vertebral,
devendo-se ter cuidado para não aprofundar muito e lesar a medula.
Fazendo cortes descendentes alternados previne-se erros no plano de
corte e facilita-se a extração dos corpos vertebrais, que pela
hiperextensão vão naturalmente se afastando. Prossegue-se assim até o
nível de L4-5, onde se faz outro corte transversal. Com isso tem-se
quase toda a medula espinhal exposta, faltando apenas cortar a dura
máter a nível do forame magno, as raízes nervosas e a cauda eqüina para
extraí-la totalmente, podendo-se tracioná-la delicadamente para soltar
áreas inacessíveis da região cervical. A medula deve então ser presa com
alfinetes em uma placa de isopor e colocada em cuba com formol a 10%. É
útil marcar algumas raízes nervosas com fios, para melhor localização
das lesões posteriormente.
ABERTURA DAS CAVIDADES TORÁCICA E ABDOMINAL:
Incisão
da pele: Inicia-se com uma incisão em Y partindo do ombro esquerdo,
descendo, passando sob os mamilos e ascendendo até o ombro direito.
Aprofunda-se a incisão até se encontrar o gradil costal, iniciando-se a
dissecção por baixo dos planos musculares, em direção ao pescoço.
Deve-se tracionar o retalho cutâneo para cima e para trás. Alcançada a
clavícula, a dissecção passa a ser subcutânea, devendo-se alcançar a
mandíbula e os acrômios. Deve-se ter cuidado para não lesar a pele,
mantendo o bisturi o mais vertical possível. Exposto o gradil costal,
faz-se uma incisão mediana desde a margem do corte anterior até o púbis,
desviando da cicatriz umbilical, profunda o bastante para cortar o
peritôneo, mas sem lesar os órgãos subjacentes. Disseca-se a pele e
secciona-se os músculos da parede abdominal rente ao rebordo inferior do
gradil costal de ambos os lados, expondo-se toda a cavidade abdominal.
Os órgãos devem ser examinados antes de eviscerados para se observar
possíveis alterações na posição e relação, presença de aderências,
fístulas, deiscência de suturas, abscessos, peritonite etc. Depois de
retirados não se tem como observar muitas dessas alterações, ou se ter
certeza que já existiam antes e não foram provocadas pela evisceração
(no caso de ruturas, por ex.). Após o exame geral deve-se medir a área
cardíaca, a altura das cúpulas diafragmáticas e as distâncias das
margens inferiores do fígado e baço do rebordo costal, quando este for
ultrapassado.
Primeiro monobloco:
Formado pelos órgaos torácicos e
cervicais - pulmões, coração, laringe, traquéia, esôfago, grandes vasos e
estruturas mediastinais. Primeiramente, todas as aderências pleurais
devem ser desfeitas com o auxílio dos dedos ou do bisturi. Solta-se a
extremidade superior do monobloco seccionando-se, sob a mandíbula, a
base da língua e a parte inferior da orofaringe. Traciona-se
anteriormente e solta-se o esôfago da coluna vertebral e secciona-se os
feixes vásculo-nervosos braquiais. Com a tesoura ou o bisturi isola-se o
esôfago da traquéia e aorta, amarra-se seu terço distal e corta-se
pouco acima (exceto em casos suspeitos de varizes esofageanas, onde se
amarra no terço superior). Faz-se isso para evitar que o conteúdo
esofageano extravaze. O segmento superior segue com o primeiro
monobloco, e o inferior, com o segundo. Passa-se a mão esquerda por trás
do coração e, com o polegar e o indicador, circunda-se a aorta
descendente e a veia cava inferior, que são cortadas logo abaixo.
Deve-se ter cuidado para não lesar o pericárdio.
Segundo monobloco:
Representado pelo fígado, sistema biliar, estômago, segmentos de esôfago
e duodeno, baço e pâncreas. Secciona-se ambas as cúpulas diafragmáticas
na região central, ântero-posteriormente (permitindo que o fígado seja
rechaçado, facilitando os passos seguintes). Depois libera-se o baço,
pâncreas e segmento de duodeno até a coluna vertebral, cortando-se a
veia cava e artéria celíaca, deixando a aorta intacta. Solta-se o fígado
do diafragma dissecando-se os ligamentos e aderências com o bisturi e
os dedos. Deve-se ter muito cuidado para não lesar as supra-renais, que
são retiradas com o terceiro monobloco.
Terceiro monobloco:
Composto
pelo sistema uro-genital (rins, ureteres, bexiga, próstata e vesículas
seminais / útero, trompas e ovários), reto e supra-renais. Começa-se
soltando o rim e a supra-renal esquerda, cortando-se o peritôneo e
dissecando-os dos músculos subjacentes, até a coluna vertebral.
Continua-se a dissecção para baixo, em direção à pelve, tendo-se cuidado
para não lesar o ureter. A dissecção deve chegar até a coluna vertebral
lombar, por baixo da aorta. Faz-se o mesmo do lado direito. Passa-se
então para a liberação dos órgãos pélvicos, que é feita por dissecção às
cegas com os dedos. Primeiro solta-se a bexiga da sínfise púbica e
depois passa-se os dedos ao redor e por trás dos órgãos genitais e reto,
até chegar à linha média. Agora o conteúdo pélvico pode ser solto da
parede posterior por continuação da dissecção anterior. O monobloco está
praticamente solto, só faltando cortar as ligações remanescentes no
assoalho pélvico (uretra, vagina / próstata e reto) e os vasos ilíacos.
Nos homens deve-se também retirar os testículos (ver adiante).
Quarto
monobloco:
Constituído pelo segmento terminal do duodeno, jejuno, íleo e
cólon. Deve ser o primeiro monobloco a ser retirado e examinado após a
abertura das cavidades abdominal e torácica, uma vez que o trato
gastro-intestinal autolisa muito rapidamente. Rebate-se todo o intestino
delgado para a direita, identificando-se a alça fixa do duodeno (área
de passagem do duodeno do retroperitôneo para a cavidade peritoneal),
colocando-se duas ligaduras com 10 cm de intervalo entre si e
seccionando-se o segmento entre elas. Identifica-se o sigmóide, que
também deve ser amarrado e seccionado de maneira semelhante. Libera-se o
intestino grosso, tendo-se o cuidado de retirá-lo com o mesocólon, sem
lesar as estruturas subjacentes, seguindo-se para a liberação do
intestino delgado por secção da raiz do mesentério o mais próximo
possível da aorta.
Medula óssea:
Devem ser retirados 1 a 2
fragmentos dos corpos vertebrais com o auxílio da serra e do formão,
rotineiramente. Em casos de doenças hematológicas ou metastáticas para a
coluna, mais segmentos podem ser necessários.
Testículos:
Faz-se
uma abertura para o interior do canal inguinal, entre o púbis e a pele
e, por dissecção às cegas com os dedos, puxa-se o testículo por essa
incisão e corta-se o cordão espermático, liberando-o. Devem ser
retirados de rotina.
Panturrilha:
Faz-se uma incisão na pele das
panturilhas, desde a região poplítea (atrás do joelho) até o tornozelo,
expondo-se os músculos. Corta-se os tendões dos músculos gastrocnêmios
nessas duas regiões e solta-se posteriormente junto à tíbia, tendo-se
cuidado para trazer o feixe vásculo-nervoso íntegro. Devem sempre ser
retiradas.
Pele:
Em casos de doenças dermatológicas deve ser retirada
pequena elipse de pele com o bisturi, com o cuidado de se atingir o
tecido adiposo subcutâneo. Caso seja doença difusa retira-se o fragmento
das margens de uma das incisões cutâneas já realizadas para abrir as
cavidades torácica e abdominal, buscando não mutilar o cadáver. Caso
seja lesão localizada fora dessas áreas deve-se depois suturar a pele
cobri-la com esparadrapo. O fragmento obtido deve ser colocado estendido
sobre um pedaço de papel e depois imerso em formol.
Reconstituição :
O corpo deve ser reconstituido de forma que não haja evidências da
necrópsia depois de vestido. Todo líquido deve ser drenado das
cavidades. As aberturas retal e vaginal devem ser ocluídas com material
absorvente (estopa, gaze, algodão). Os órgãos que não forem ser
utilizados posteriormente devem ser recolocados no corpo. O gradil
costal deve ser reposicionado e, em casos de retirada da coluna
vertebral coloca-se uma vara de madeira ou metal no local para evitar
deformidades corporais. A pele deve ser suturada por pontos oblíqüos, de
baixo para cima, distando 1 cm entre si. O corpo deve ser lavado
cuidadosamente com água sanitária diluida (1:10 em água), retirando-se
todas as manchas de sangue ou secreções existentes.
Isto é para deixar a todos um entendimento teórico do assunto.
